您所在的位置是:广州人流网 > 人流检查 >
病毒所致急性呼吸窘迫综合征
来源:互联网 时间:2019-03-11
急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是1967年由Ashbough发现的一种急性进行性低氧性呼吸衰竭,其特征为肺泡毛细血管屏障广泛破坏、蛋白渗出性肺水肿、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。ARDS一直是重症医学工作者关注的焦点。ARDS病死率的高低在一定程度上折射出该地区ICU救治水平的高低。   自2003年严重急性呼吸综合征(SARS)爆发以来,我国儿科界先后经历了禽流感、手足口病、甲型流感、麻疹、腺病毒肺炎等病毒性疾病的局部或大规模流行,其最严重形式均为ARDS。病毒所致ARDS已经成为儿科重症医师急待攻克的最重要疾病之一。   一、病因与常见临床表现   1.季节性病毒感染有文献认为病毒性肺炎占社区获得性肺炎的10%~40%。国外报道流感病毒及鼻病毒最常见,其他呼吸道病毒如偏肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒次之。这些病毒均可引起严重病毒性肺炎,导致ARDS。在我国临床中,近年来引起ARDS的季节性病毒性肺炎,主要是腺病毒、季节性流感病毒及偏肺病毒。关于其由这些病毒性肺炎引起ARDS的发生率,目前尚无临床流行病学数据支持。由于相当一部分肺炎在门诊、观察室及普通病区治疗,客观上使得其临床流行病学研究几无可能。   腺病毒肺炎是近年来在我国较为常见的可引起ARDS的疾病。其多发于春夏季,发生率占所有病毒性肺炎的8%~10%。患儿常见症状为高热、咳嗽、面色差、进行性呼吸困难。有些患儿合并有心功能不全、休克,X线胸片示进行性加重的肺部浸润影。其治疗主要是西多福韦抗感染,给予呼吸支持。   2.流行性病毒感染近十余年,在我国儿童中能引起呼吸衰竭与ARDS的流行性病毒感染主要有4种病种:引起SARS的冠状病毒、引起禽流感肺炎的H5N1、引起甲型流感的H1N1和麻疹病毒。   (1)SARSSARS于2002年首先在中国广东发现,波及5大洲26个国家,有8000多人罹患该病,774人病死。其起病症状多为发热、寒颤、肌痛、咳嗽、气短、呼吸增快。X线胸片示近100%患者两肺浸润影。流行期间仅有1/3为普通经过,2/3均合并严重并发症,其中最严重的均为ARDS。该病主要侵犯成人,儿科患儿相对较少。该病无特效治疗措施。   (2)禽流感禽流感由H5N1引起,1998年首次发现,可导致严重肺炎,常迅速进展为ARDS,其病死率高达60%。其起病症状极普通且无特异性,发热、气促、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛等。大部分病例迅速进展为呼吸衰竭和ARDS。尸体解剖发现弥漫性肺泡损害、肺透明膜形成、小叶性间质淋巴浆细胞性浸润、细支气管炎伴局部鳞状细胞化生、肺充血、肺出血等。治疗除呼吸支持外,可给予奥司他韦、帕那米韦治疗。该病亦主要见于成人,但小儿也时有报道。   (3)甲型流感甲型流感由H1N1引起,2009年在美国加利福尼亚州率先发生,引发全球流行,我国小儿发病数很高,几乎每一个PICU在流行期间均收治许多患儿。其起病症状多为呼吸道症状,进展为病毒性肺炎,大多呈良性经过,严重者进展为ARDS。2009年甲型流感严重者多见于小于1岁的婴儿、孕妇、慢性心血管疾病、慢性肺疾病、病理性肥胖、慢性肾病、血红蛋白病、硬化病等。但在住院或死亡的患儿中,有一半患儿并无上述合并症。病毒性肺炎伴低氧血症、ARDS、休克、肾功能衰竭及坏死性脑病为患儿入住PICU的常见原因。尸体解剖发现从上气道到肺泡均有病毒定植,所有标本均可见弥漫性肺泡损害,部分可见肺泡出血、肺泡内水肿、血管周围炎、微血栓形成和(或)肺栓塞。肺泡细胞如Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞是最主要的感染肺泡。尤其值得注意的是,将近25%的患者合并有细菌感染。该病治疗除呼吸支持外,奥司他韦为首选抗病毒药,耐药者用扎那米韦或帕那米韦。   (4)麻疹麻疹病毒最近在我国许多地区流行,多见于未予预防接种的患儿及小于8个月患儿。许多患儿并发麻疹肺炎合并ARDS,其主要症状为高热、咳嗽、肺部浸润影、低氧血症。治疗主要保持液体负平衡、合并感染者及时给予抗生素治疗、大剂量维生素A治疗、呼吸支持等。   二、诊断   ARDS诊断目前主要依据两个标准,分别为2012年ARDS柏林标准及2015年美国小儿急性肺损伤协作网的“小儿ARDS共识”。两个标准无太大差异,前者易掌握,较直观;后者更贴近49L实际,但有些标准难以掌握。无论如何,两个标准只要符合任一标准即可诊断为ARDS。诊断标准见表1和表2。   三、临床特征   经过近十年的临床救治,结合相关文献,我们总结病毒性ARDS的临床特征如下。   1.起病急骤患儿从肺炎到转变为ARDS时间短,有些患儿在1~2d之内,多在3~5d之内,很少有超过1周才发生ARDS,尤以禽流感肺炎相关性ARDS起病最为急骤,甲型流感肺炎相关性ARDS起病次之,麻疹肺炎相对较缓。   2.低氧血症明显此类患儿多迅速进展为重症ARDS,且有进行性加重趋势。其血PaO2多很低,常有低达20mmHg~40mmHg的情形,易被误诊为静脉血气,此时只要核对一下患儿紫绀情形及脉氧饱和度即能断定。从另一方面讲,若在临床中遇到血气特差、发展极快的,应疑及重症病毒性肺炎,应仔细询问病史,注意当地流行病学史及禽类接触史,并常规行各种病毒学检测。值得注意的是,在询问禽类接触史时,应仔细询问自家、邻居、本村或社区有无接触活禽史,有无异常死禽包括飞鸟死亡现象及有无实质接触等。   3.肺顺应性差病毒性肺炎患儿多数肺部顺应性很差,但部分患儿存在顽固性低氧血症但肺部顺应性尚好的情形,尤以甲型流感患儿和腺病毒肺炎患儿为突出。这类患儿其影像学检查提示肺部病变很重,但呼吸机压力参数不高,潮气量却非常高,远超过肺保护性通气所要求的潮气量,应变力(strain)显著上升,极易导致呼吸机相关性肺损伤,加重本以存在的ARDS。这多与此类患儿神经冲动强烈有关,需要强镇静及肌松剂,否则无法进行肺保护性通气策略。   4.自发性气胸病毒性肺炎另一个重要的临床特征是自发性气胸,可能病毒性肺炎合并ARDS患儿多存在坏死细支气管炎相关。即在患儿未接受任何正压通气的情形下出现气胸、纵隔气肿,给ARDS的机械通气治疗带来极大困难。此类患儿一方面会出现自发性气胸,另一方面机械通气后比其他儿童更易发生气胸。探讨其机制,从病理解剖上可以看出,一些病毒性肺炎除了肺实质病变外,尚易出现坏死性细支气管炎。这样必然导致气体逸出,沿支气管鞘漏至纵隔,引起纵隔气肿及气胸。   ARDS肺部实变CT影像   四、管理   病毒性肺炎所致ARDS是PICU中最大的挑战,其治疗极为困难,需要集中整个团队的力量,应用可能应用的所有技术手段,尽最大可能的救治患儿。本文只针对特殊治疗手段作阐述。   1.肺保护性机械通气策略肺保护性通气策略的精髓是小潮气量、高PEEP及限制平台压。将Pa02维持在55~80mmHg,PaC02维持在35~45mmHg,Sa02维持在88%~92%。   (1)小潮气量小潮气量目前已成为业界共识,但是否能坚持每一天都应用小潮气量是重要问题。我国PICU的ARDS治疗临床医师多采用压力控制通气模式,其重要特征是潮气量不稳定,如果不能每天密切监测潮气量,会出现两种结果:一是患儿肺顺应性越来越差,潮气量远小于6ml/kg,此时若PaC02正常,氧合在可接受范围,恰是理想状态,是“歪打正着”。更多是患儿通气严重不足,PaC02过高,氧合受影响,患儿病情恶化,此时若不调高压力将潮气量维持在6ml/kg左右,会产生恶性结局;二是患儿顺应性转好,潮气量远大于6ml/kg,此时必然会导致ARDS肺的应变力(strain)显著上升,导致呼吸机相关性肺损伤。   这里存在一个误区,有医师认为肺顺应性转好,潮气量上升点没有关系,理论上讲似乎正确,但若以应力(stress)应变(strain)理论来评估ARDS患儿潮气量,尤其是病毒性肺炎所致ARDS潮气量,大多小儿潮气量应远小于6ml/kg,临床实际应用时综合通气功能才设定为6ml/kg,故当肺顺应性好转后仍将潮气量设定为6ml/kg应恰好符合了ARDS肺生理需求。今年美国一项多中心研究亦证实了这样的观点,他们研究发现:①初始参数中,潮气量每增高1ml/kg,ARDS病死率增加23%;在初始参数设定之后,后续参数中,潮气量每增加1ml/kg,病死率增加15%。②刚上呼吸机后连续8d应用潮气量8ml/kg,与连续应用8d潮气量6ml/kg相比,初始8d病死率分别为7.2%和2.7%。   (2)相对高PEEP临床医师在ARDS患儿氧合不好时,多首先调节氧浓度,而不是去调节PEEP。将PEEP调节到较理想状态是最佳选择,因为维持肺泡适度开放是患儿获得较好氧合的最重要条件之一。我们提倡应根据美国ARDS协作网提供的Fi02/PEEP捆绑法来设定PEEP,PEEP维持在8~16cmH2O是最常见的选择,不能太低。   2.俯卧位通气病毒性肺炎所致ARDS,一旦符合重度ARDS,建议试行俯卧位通气,若有效,应坚持每天应用16h以上。若无效,可24h后再试用。俯卧位通气是继小潮气量后ARDS治疗的又一重大进展,可显著降低严重ARDS病死率,但应密切注意并发症,避免血流动力学不稳定及脱管等意外发生。同时若本来有血流动力学不稳定、颈髓外伤等情形不宜使用该方法。具体可见参考文献。   3.保守补液ARDS本质上是肺泡毛细血管屏障破坏引起的蛋白渗出性肺水肿。由于肺泡毛细血管屏障破坏,若我们临床上不注意液体平衡,形成液体入量大于出量,其每日多余的液量必然顺着压力梯度进入肺泡,加重业已存在的肺水肿。既往有观察性研究证实,ARDS患者若头3d的累积液体出量大于入量,与更好的预后相关。一项观察性研究说明预后好的ARDS患者头3d会出现自发性利尿现象,以减轻肺水肿。这项研究给我们的启示是我们应当人为制造液体负平衡,以减轻ARDS患儿肺水肿。故在临床上,应每日核计出入量,确保出量大于或等于入量,维持患儿在轻度脱水状态。   4.镇痛镇静肌松几乎所有的机械通气患儿均需给予镇痛镇静,将Ramsay评分维持在2~5分左右,这已成为共识。对于病毒性ARDS患儿来说,这可能还不够。前面临床特征中我们提到,有些病毒性ARDS患儿,其肺部病变极重,氧饱和度极差,可是其顺应性却很好,我们潮气量目标设定在6ml/kg,可根本无法达到,其潮气量往往在10ml/kg以上,这样势必会引起呼吸机相关性肺损伤。此类患儿应给予深度镇静镇痛加肌松,打掉患儿自主呼吸,确保小潮气量方案的实施。值得注意的是肌松剂的合理时间是不超过48h,肌松剂禁与激素合用。   5.体外膜肺体外膜肺氧合在甲型流感所致重度ARDS相关临床研究中,发现可以显著降低ARDS病死率。体外膜肺氧合是病毒性ARDS的终极救治手段,但由于其投入高,适合病例少,目前在我国开展不多,相信随着国家经济实力的日益增加,体外膜肺氧合会逐步得到普及。   6.对症处理自发性气胸及机械通气后患儿出现的压力性气胸是病毒性ARDS最为常见的并发症,亦是稍有不慎即可致命的并发症。病毒性肺炎所致ARDS患儿应密切监测有无自发性纵隔气肿和气胸,上机后若发现患儿突然急剧加重应首先排除气胸,若是气胸,应首先降低呼吸机参数,及时作胸腔闭式引流,此类患儿多数呼吸机参数较高,不能等不要观察,及时胸腔闭式引流是最重要的方法。胸腔闭式引流成功后可将参数调回原先数值即可,注意只要胸腔闭式引流有效,呼吸机参数几乎完全可以自由调节。有些患儿只有纵隔气肿皮下气肿,这类患儿较难处置。有条件的医院可作胸骨上凹或剑突下皮瓣引流,无条件者可用注射针头刺到皮下放气,其呼吸机参数可置相对低水平,若后来出现气胸,即可行胸腔闭式引流,纵隔内积气会一同排出,此时呼吸机参数可自由调节。
友情服务声明:医院交流内容仅供参考,有不明白的请直接咨询专家,如需就诊请到正规医院接受治疗!
不上医院不吃药,这样搞定孩子咳嗽!

要是咳嗽拖上个2、3天,家里的老人肯定急得团团转,要不然就到处找些“镇咳秘方”,要不然就让喂孩子吃些止咳药,再不然就催着带孩子上医院。孩子咳嗽难道就不能在家里,科学地治疗吗?可...[详细]

虾皮、骨头汤不补钙!真正靠谱的10种补钙方法在这里!

孕期补钙非常重要,尤其是怀孕的最后三个月,宝宝开始发育骨骼和牙齿,会对钙的需求量增加。如果孕妈妈小于25岁,那摄取足够量的钙更重要啦,因为到25岁左右,骨骼的发育才算完成。●●●为什么虾皮和骨头汤补钙...[详细]

产后肚子还很大,肿么办?

很多朋友都会问我:“包妈,传授传授秘诀呗,为啥你生了俩娃了,身上还是没赘肉,你看我们的肚子,生完后跟没生差不多。”是啊,卸货了集装箱孩子,这是令很多妞儿头疼不已的问题。不得不说...[详细]

宝宝的内衣需要每天更换吗?

小宝宝新陈代谢快,身上的汗液及皮屑一天下来肯定会弄脏内衣。所以条件许可的情况下,最好每天更换。特别是冬天更要注意及时更换内衣,保持干爽舒适,这样更有利于宝宝健康发育。新生儿更换内衣步骤:所谓的必需条件...[详细]

药流好还是人流好?

摘要:避孕是对女性的一种保护,人流及药流只应该作为避孕失败的补救措施。因为不管哪种流产方式对身体都有一定不良影响,而且重复流产副反应会大幅度增加。药流好还是人流好?邻家小妹还在上大学,却意外怀孕了。那...[详细]

黑芝麻黑芝麻具有益肝补肾,养血美容的作用,是很好的保健食品,黑芝麻中含有维生素E,可以起到抗衰老和延年益寿的作用,黑芝麻还有健脑益智的功效,脑力劳动者应该多吃。猕猴桃猕猴桃富含膳食纤维和维生素C,能促...[详细]
近来,随着生存环境的变化,乳腺增生发病率上升很快,此症已成为城市女性主要杀手。一旦患乳腺增生症,除了疼痛、肿块外,患者在情绪上必有烦躁,易怒,恐惧等,生理上有功能下降,如性欲淡漠,月经,体力下降,尿频...[详细]
女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性,男性仅占1%。我们一定要多多注意对于乳腺癌的预防,那么有效预防乳腺癌的方法有哪些呢,...[详细]
一、护好自己的双脚足部保暖是养肾的一种方法。这是因为肾经起于足底,而足部很容易受到寒气的侵袭。因此,足部要特别注意保暖,睡觉时不要将双脚正对空调或电扇;不要赤脚在潮湿的地方长期行走。另外,足底有许多穴...[详细]