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重视多胎妊娠的规范诊治
来源:互联网 时间:2019-03-10
在临床上,与单胎妊娠相比,多胎妊娠的诊断和处理经验尚有限,在许多问题上还存在争议,而多胎妊娠的大多数围产保健和处理原则都不能简单地由单胎妊娠外推而来,从而导致多胎妊娠在临床诊治上的不规范。   随着促排卵药物的应用和辅助生育技术的广泛开展,以及高龄孕妇的增多,近年来多胎妊娠在全球的发生率越来越高。虽然围产医学的发展使孕产妇死亡率和围产儿死亡率已大大下降,但多胎妊娠尤其是三胎及三胎以上妊娠的不良围产结局仍然明显高于单胎妊娠。多胎妊娠中,产科常见并发症的发病率大大增加,而且还出现一些棘手的特殊并发症,多胎妊娠带来的卫生经济负担、心理负担等社会问题也日益受到关注。在临床上,与单胎妊娠相比,多胎妊娠的诊断和处理经验尚有限,在许多问题上还存在争议,而多胎妊娠的大多数围产保健和处理原则都不能简单地由单胎妊娠外推而来,从而导致多胎妊娠在临床诊治上的不规范。下面就几个相关的问题进行评价。   1重视多胎妊娠规范的超声检查   超声在多胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。超声是早期确诊多胎妊娠最重要的手段,但临床上早期超声检查常仅仅是确定了胎儿的数目,而忽视了许多重要的检查内容,其中之一就是确定多胎妊娠的绒毛膜性。绒毛膜性是影响多胎妊娠结局的主要因素,单绒毛膜囊多胎的流产、早产、胎儿生长受限及胎儿畸形的发生率远高于多绒毛膜囊多胎;双胎输血综合征(TTTS)绝大多数都发生在单绒毛膜双胎,是影响单绒毛膜双胎围生期结局的主要原因。   在高序数多胎妊娠,绒毛膜性对选择性减少胎儿数目时手术方式的确定有重要意义,对多绒毛膜者,中孕以后一般采用超声引导下穿刺待减灭的胎儿心脏,向心腔内注入氯化钾;对单绒毛膜者,该方法可能因氯化钾通过胎盘血管通路导致其他同胞胎儿的死亡,此时需采用超声介导下脐带血管栓塞阻断术或胎儿镜下脐带血管结扎或电凝术等。另外,确定绒毛膜性也是进行产前诊断的前提,以双胎为例,所有的单绒毛膜双胎儿均为单卵双胎,遗传特性相同,进行侵入性产前诊断时,只需采集一个胎儿的标本即可;而绝大多数双绒毛膜双胎儿是双卵双胎(所有的双卵双胎和1/3的单卵双胎是双绒毛膜囊),遗传特性不尽相同,应分别取样。   因此,超声确定多胎妊娠的绒毛膜性意义重大,应用超声确定绒毛膜性越早则越容易越准确,根据分离的胎囊或胎盘以及胎盘融合处“λ”征(1ambdasign)或称“双胎峰”(twinpeak)来确定双绒毛膜囊双胎。加拿大妇产科学会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)产科临床指南中指出,多胎妊娠应尽量确定绒毛膜状态,确定的最佳时机为10~14孕周。除此之外,早期超声检查尚需测定每个胎儿颈后半透明带厚度(NT),这在临床上往往也是容易忽视的;中孕时超声需全面评估每个胎儿有无结构异常;而且因为多个胎儿的存在,宫高腹围等检查的意义受到一定限制,SOGC建议在中孕和晚孕期间,每隔3~4周一次超声检查用以连续可靠地评估胎儿的生长状况,以期早期发现胎儿生长受限和胎儿生长的不一致性。分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位对分娩方式的制定也有决定性意义。   2重视多胎妊娠的产前筛查和产前诊断   多胎妊娠胎儿畸形率较单胎妊娠增加,根据双胎妊娠中1/3为双卵双胎估算,双胎妊娠中至少一个胎儿是单倍体的危险性约是单胎妊娠的1.7倍。因此,多胎妊娠产前筛查和产前诊断是很有必要的。但是临床上许多医疗单位包括很多的三级医疗中心都没有开展多胎妊娠的产前筛查和产前诊断,或者刚刚处于起步阶段。尽管21-三体(Down~syndrome)的产前筛查已开展20多年,临床上许多筛查方法已在单胎妊娠中常规应用,孕早期绒毛取样(CVS)和孕中期羊膜腔穿刺已成为获得胎儿核型的标准方法,但多胎妊娠的产前筛查和产前诊断有很多特殊的问题。
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